FICHE D’INSCRIPTION — INFORMATIONS PERSONNELLES ET ACADÉMIQUES

Informations personnelles

Nom et prénom Date de naissance Lieu de naissance N° téléphone Email (obligatoire) Niveau d'étude actuel Lieu de résidence

Formation demandée

Formation demandée (DUT, BTS, Licence, Master, Formation Qualifiante etc...) Niveau demandé (bac + 1, bac + 2, etc...) NB : Pour Formation Qualifiante Précise la formation (ex: menuiserie, infographie etc ...) Filière demandée (le nom de la filière) NB : Pour Formation Qualifiante Précise la formation (ex: menuiserie, infographie etc ...)

Type de cours :

Cours du jour Cours du soir Cours en ligne Autre (préciser)

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom et prénom (contact urgence) Lieu de résidence (contact urgence) Contact (téléphone)

Paiement & photo

Mode de paiement Numéro de paiement Photo en fond blanc (JPEG/PNG) :

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